ตัวอย่าง แบบคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล Data Subject Rights Request Form

แบบคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

Data Subject Rights Request Form

วันที่ ………………………………

 

พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ได้ให้สิทธิแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในการขอใช้สิทธิดำเนินการต่อข้อมูลส่วนบุคคลของตนซึ่งอยู่ในความดูแลของบริษัท เค แอนด์ โอ ซิสเต็มส์ แอนด์ คอนซัลติ้ง จำกัด(“ เค แอนด์ โอ”) ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล

ทั้งนี้ ท่านสามารถใช้สิทธิดังกล่าวได้โดยการกรอกรายละเอียดในแบบคำร้องนี้ และยื่นคำขอนี้ด้วยตนเองแก่  เค แอนด์ โอ ทาง จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (e-mail) (ระบุช่องทางอื่น หากมี)…….

 

ข้อมูลผู้ยื่นคำร้องขอ
ชื่อ-นามสกุล                     …………………………………….…………………………………

เลขบัตรประจำตัวประชาชน   …………………………………….…………………………………

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ            …………………………………….…………………………………

อีเมล                             …………………………………….…………………………………

ท่านเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่
❒ ผู้ยื่นคำร้องเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

❒ ผู้ยื่นคำร้องเป็นผู้แทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดระบุรายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)

รายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ-นามสกุล   …………………………………….…………………………………

ที่อยู่             ……………………………………………………………….……..

เบอร์โทรศัพท์  ………………………………………………………………………

อีเมล            ………………………………………………………………………

 

เอกสารประกอบการขอใช้สิทธิ
เอกสารเพื่อการยืนยันตัวตนของผู้ยื่นคำร้อง

❒  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญญาชาติไทย)

❒  สำเนาหนังสือเดินทาง (กรณีไม่มีสัญญาชาติไทย)

 

เอกสารประกอบการดำเนินการแทน (เฉพาะกรณียื่นคำร้องแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)

❒  หนังสือมอบอำนาจที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลให้อำนาจผู้ยื่นคำร้องใช้สิทธิแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลตามแบบคำร้องขอฉบับนี้ ซึ่งลงนามโดยเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้ยื่นคำร้องและลงวันที่ก่อนวันที่ยื่น

 

โปรดระบุสถานะความสัมพันธ์ของท่านที่มีต่อ  เค แอนด์ โอ
❒  ลูกค้า / ผู้ใช้งานแอปพลิเคชัน / ผู้เข้าชมเว็บไซต์

❒  เจ้าหน้าที่/ผู้ปฏิบัติงาน

❒  ผู้สมัครงาน

❒  คู่สัญญา/ผู้รับเหมา

❒  ผู้ติดต่อ

❒  อื่น ๆ (โปรดระบุ) ……………………………

 

โปรดระบุสิทธิที่ท่านประสงค์จะดำเนินการ
❒  เพิกถอนความยินยอม

❒  ขอเข้าถึงหรือรับสำเนาข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงขอให้  เค แอนด์ โอ เปิดเผยที่มาของข้อมูลที่ท่านไม่ได้ให้ความยินยอมในการเก็บรวบรวม

❒  ขอแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคล

❒  ขอให้ลบข้อมูลส่วนบุคคล

❒  ขอคัดค้านการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล

❒  ขอระงับการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล

❒  ขอให้  เค แอนด์ โอ โอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคลแก่ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลรายอื่น

 

โปรดระบุวัตถุประสงค์และเหตุผลประกอบคำร้องขอของท่าน

 

หมายเหตุ

เค แอนด์ โอ สงวนสิทธิในการติดต่อท่านตามข้อมูลการติดต่อที่ท่านได้ให้ไว้ในคำร้องนี้ เพื่อขอข้อมูลหรือเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับคำขอเพิ่มเติม รวมถึงสงวนสิทธิในการดำเนินคดีตามกฎหมายหากพบว่าข้อมูลที่ท่านระบุในแบบคำร้องขอนี้ไม่เป็นความจริงโดยเจตนาทุจริต

การใช้สิทธิของท่านอาจมีเงื่อนไขที่กำหนดไว้ตามกฎหมายหรือกฎ ระเบียบอื่น ทั้งนี้ จำเป็นต้องมีการพิจารณาคำขอเป็นรายกรณีไป  เค แอนด์ โอ ขอความร่วมมือให้ท่านโปรดให้ข้อมูลประกอบคำร้องขอของท่านอย่างครบถ้วน เพื่อให้  เค แอนด์ โอ สามารถดำเนินการตามสิทธิของท่านได้อย่างเหมาะสม รวมทั้ง  เค แอนด์ โอ ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธคำขอของท่านในกรณีที่  เค แอนด์ โอ มีความจำเป็นต้องดำเนินการตามเงื่อนไขกฎหมายหรือคำสั่งศาล หรือเป็นกรณีการใช้สิทธิของท่านอาจก่อให้เกิดความเสียหายต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคลอื่น หรือในกรณีที่ท่านยังมีสัญญากับ  เค แอนด์ โอ ที่ให้ประโยชน์แก่ท่านอยู่ ซึ่งการใช้สิทธิของท่านอาจเป็นผลให้  เค แอนด์ โอ ไม่สามารถให้บริการตามสัญญาแก่ท่านได้ โดย  เค แอนด์ โอ จะดำเนินการแจ้งให้ท่านทราบถึงผลกระทบของการใช้สิทธิต่อไป

เค แอนด์ โอ จะดำเนินการตามคำร้องขอของท่านภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับคำขอพร้อมเหตุผลและข้อมูลประกอบคำขอต่าง ๆ รวมถึงเอกสารหลักฐานประกอบจากท่านครบถ้วน ทั้งนี้ ขอสงวนสิทธิในการขยายเวลาดังกล่าวออกไป หาก  เค แอนด์ โอ ได้รับข้อมูลไม่เพียงพอในการประกอบการดำเนินการ

ในกรณีที่  เค แอนด์ โอ มีความจำเป็นต้องปฏิเสธคำร้องขอใช้สิทธิของท่าน  เค แอนด์ โอ จะแจ้งเหตุผลการปฏิเสธแก่ท่านทราบทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์

เค แอนด์ โอ เก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งท่านได้ให้ไว้ในคำร้องขอนี้เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบเพื่อยืนยันสิทธิของท่านทั้งในฐานะเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้แทน และดำเนินการตามคำขอใช้สิทธิของท่าน โดยอาจมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวแก่บุคคลหรือนิติบุคคลอื่นที่มีความเกี่ยวข้องในการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ทั้งนี้ การเปิดเผยดังกล่าวจะเป็นไปเพื่อความจำเป็นในการดำเนินการตามคำร้องขอใช้สิทธิของท่านเท่านั้น และข้อมูลดังกล่าวจะถูกเก็บรักษาไว้จนกว่า  เค แอนด์ โอ จะปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านเสร็จสิ้น หรือจนกว่ากระบวนการโต้แย้งหรือปฏิเสธคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลจะสิ้นสุดในกรณีที่  เค แอนด์ โอ ไม่อาจปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านได้โดยมีเหตุผลอันสมควรตามที่กฎหมายหรือคำสั่งศาลกำหนด

 

ผู้ยื่นคำร้องได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาของแบบคำร้องขอฉบับนี้แล้ว และยืนยันว่าข้อมูลที่ได้แจ้งแก่  เค แอนด์ โอ มีความถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ทุกประการ รวมทั้งขอยืนยันและรับประกันว่าผู้ยื่นคำร้องมีสิทธิอย่างถูกต้องตามกฎหมาย จึงได้ลงลายมือชื่อตามที่ระบุข้างล่างนี้

 

 

…………………………………………………. ผู้ยื่นคำร้องขอ

(……………………………………………………)

วันที่ …………………………………

 

*สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น
วันที่ได้รับคำร้องขอ …………………………………………

วันที่บันทึกในระบบ …………………………………………

วันที่มีหนังสือตอบรับ …………………………………………

ผลการพิจารณา …………………………………………

เหตุผลในการปฏิเสธ (หากมี) …………………………………………

เจ้าหน้าที่ผู้ดำเนินการ …………………………………………

 

Article Attachments

Related Articles