ตัวอย่าง เอกสารแสดงความยินยอม (Consent Form)
วันที่________________
ชื่อบริการ _____________________________________________________________________
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว _____________________________________________________
❒ “ให้” ความยินยอม ❒ “ไม่ให้” ความยินยอม
ในการ…………..(ระบุวัตถุประสงค์ในการขอความยินยอม เช่น ให้สำนักงานพัฒนารัฐบาลดิจิทัล (องค์การมหาชน) เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลให้คู่ค้าและ/หรือพันธมิตรทางธุรกิจ เพื่อการวิเคราะห์ คัดสรรและนำเสนอผลิตภัณฑ์หรือบริการ สิทธิประโยชน์ รายการส่งเสริมการขาย หรือข้อเสนอต่าง ๆ ของคู่ค้าและ/หรือพันธมิตรนั้น)…………….
ทั้งนี้ ก่อนการแสดงเจตนา ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสารชี้แจงข้อมูล หรือได้รับคำอธิบายจากสำนักงานพัฒนารัฐบาลดิจิทัล (องค์การมหาชน) ถึงวัตถุประสงค์ในการเก็บรวบรวม ใช้หรือเปิดเผย (“ประมวลผล”) ข้อมูลส่วนบุคคล และมีความเข้าใจดีแล้ว
ข้าพเจ้าให้ความยินยอมหรือปฏิเสธไม่ให้ความยินยอมในเอกสารนี้ด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และข้าพเจ้าทราบว่าข้าพเจ้าสามารถถอนความยินยอมนี้เสียเมื่อใดก็ได้เว้นแต่ในกรณีมีข้อจำกัดสิทธิตามกฎหมายหรือยังมีสัญญาระหว่างข้าพเจ้ากับสำนักงานพัฒนารัฐบาลดิจิทัล (องค์การมหาชน) ที่ให้ประโยชน์แก่ข้าพเจ้าอยู่
กรณีที่ข้าพเจ้าประสงค์จะขอถอนความยินยอม ข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมจะมีผลทำให้…..(ระบุผลกระทบจากการถอนความยินยอม เช่น ข้าพเจ้าอาจได้รับความสะดวกในการใช้บริการน้อยลง หรือ ไม่สามารถเข้าถึงฟังก์ชันการใช้งานบางอย่างได้ เป็นต้น)….. และข้าพเจ้าทราบว่าการถอนความยินยอมดังกล่าว ไม่มีผลกระทบต่อการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้ดำเนินการเสร็จสิ้นไปแล้วก่อนการถอนความยินยอม
ลงชื่อ……………………………….………………………….…….
(…..………… ชื่อ-นามสกุล ตัวบรรจง ………………)
